AMAÇ
Primer ve sekonder benign ve malign lezyonlar da dahil olmak üzere farklı histopatolojik tiplerdeki beyin tümörlerinde serebral kan hacmi (CBV) ve serebral kan akımında (CBF) istatistiksel açıdan anlamlı farklar bulunup bulunmadığını saptamak. Ayrıca bu ölçümlerin tümör derecesi ile bağlantılı olup olmadığını da araştırdık.

GEREÇ VE YÖNTEM
Yaşları 2-79 arasında değişen beyin tümörlü 45 hastanın 3T bir tarayıcı kullanılarak dinamik, kontrastlı, duyarlık ağırlıklı (susceptibility-weighted), eko-planar perfüzyon manyetik rezonans (MR) görüntüleri elde edildi. Lezyonlar nispi serebral kan hacmi (rCBV) ve nispi serebral kan akımı (rCBF) ölçümleri ile değerlendirildi. Tümör gruplarının (13 düşük dereceli ve 13 yüksek dereceli nöroepitelyal (NE) tümör, beş metastaz, 10 meninjiyom ve dört diğer) rCBV ve rCBF ölçümlerini karşılaştırmak üzere Mann-Whitney U testi kullanıldı. Yüksek dereceli NE tümörlerle metastazların tümör çevresi rCBV ve rCBF ölçümleri de karşılaştırıldı. Spearman bağlantı derecelendirmesi kullanılarak rCBV ve rCBF ölçümleri arasındaki ilişki değerlendirildi.

BULGULAR
Yüksek dereceli NE tümörlerdeki rCBV ve rCBF ölçümleri düşük dereceli NE tümörlerden istatistiksel açıdan anlamlı derecede farklıydı (p<0.05). Yüksek dereceli NE tümörler ile metastazlar ve meninjiyomlar arasındaki fark istatistiksel anlamlılık taşımıyordu. Yüksek dereceli NE tümörlerin peritümöral rCBV değerleri metastazlardan belirgin derecede yüksekti (p<0.05). Ölçülen rCBV ve rCBF değerleri arasında kuvvetli bir bağlantı vardı.

SONUÇ
3T perfüzyon MR aracılığıyla gerçekleştirilen CBV ve CBF ölçümleri NE tümör derecesinin ameliyattan önce belirlenmesinde ve primer beyin tümörlerinin metastazlardan ayırt edilmesinde yarar sağlayabilir. Anah tar söz cük ler: • beyin tümörleri • manyetik rezonans görüntüleme • 3 Tesla • perfüzyon ağırlıklı görüntüleme

Modern manyetik rezonans (MR) görüntüleme teknikleri dokuların fizyolojik ve biyokimyasal özelliklerini ortaya koyarak konvansiyonel tekniklerle elde edilen anatomik bilgileri tamamlar. MR perfüzyon görüntüleme teknikleri beyin tümörü, serebrovasküler hastalık ve diğer beyin bozuklukları bulunan hastaların tanı, takip ve tedavi süreçlerinde önemli klinik araçlar haline gelmiştir (1-5). Konvansiyonel MR görüntüleme (cMRG) her ne kadar beyin tümörlerinin değerlendirilmesi için yararı ortaya konmuş bir araçsa da, intravenöz kontrastlanmanın özgünlüğü sınırlıdır (6). Beyinde yer tutan lezyonların ameliyat öncesi değerlendirmesinde tümör sınırlarının kesin olarak belirlenmesi, tümörlerin neoplastik olmayan oluşumlardan, düşük dereceli tümörlerin de yüksek dereceli tümörlerden ayırt edilmesi önemlidir.

Astrositomlar şu histopatolojik kriterlere göre derecelendirilir: çekirdek atipisi, mitoz hızı, nekrozun yaygınlığı ve endotel proliferasyonu (7). İnsan beyin tümörleri ile yapılan çalışmalarda damarlanma artışı genellikle malignite düzeyi ile ilişkili olarak bulunmuştur. Yüksek dereceli astrositomlarda genellikle yeni damarlar (neovaskülarizasyon), düzensiz damar ağları ve arteryovenöz şantlar bulunur (8, 9). Tedavi ve prognoz tümörün histopatolojik tipi ve derecesi ile bağlantılı olduğundan, tümör damarlanmasının operasyondan önce girişimsel olmayan yöntemlerle değerlendirilmesi tedaviye yön gösterebilir, en iyi biyopsi alanının saptanmasını sağlayabilir ve prognozu iyileştirebilir. Konvansiyonel çalışmalarda perfüzyon ağırlıklı yöntemlerle sağlanan serebral kan hacmi (CBV) ölçümlerinin yalnızca histopatolojik ölçümlerle değil, aynı zamanda konvansiyonel anjiyografi çalışmalarında elde edilen tümör damar yoğunluğu ölçümleri ile de bağıntılı olduğu gösterilmiştir (10-12). Bu özellikleri nedeniyle CBV ölçümlerinin beyin tümörlerinin ilk değerlendirme ve takip süreçlerinde kullanılması gündeme gelmiştir. Perfüzyon ağırlıklı görüntülerin biyopsi yerinin ve tümör sınırlarının belirlenmesinde tararlı olduğu gösterilmiştir (11, 13). Ayrıca neoplastik oluşumların radyasyon nekrozu, tümefaktif demyeline edici lezyonlar, inflamatuvar veya enfeksiyöz lezyonlar gibi neoplastik olmayan oluşumlardan (1, 14-17), primer beyin tümörlerinin metastazlardan (18-20) ayırt edilmesinde ve operasyon öncesi tümör derecesinin belirlenmesinde de (10-12, 21, 22) yararlıdır .
Biz bu çalışmada primer ya da sekonder, benign yada malign farklı histopatolojik tiplerdeki beyin tümörlerinde ve peritümöral parankimde serebral kan hacmi (CBV) ve serebral kan akımında (CBF) istatistiksel açıdan anlamlı farklar bulunup bulunmadığını inceledik. Ayrıca bu ölçümlerin tümör derecesi ile bağlantılı olup olmadığını da araştırdık.

Gereç ve yöntem
Çalışma grubu beyin tümörü nedeniyle radyoloji bölümüne gönderilen ardışık 45 hastadan (15 kadın, 30 erkek) oluşmuştur. Hastaların yaşları 2-79 arasında değişmektedir. Ameliyat sonrası büyük rezidüel veya nüks tümörü bulunan üç hasta dışında (bir rezidüel primitif nöroektodermal tümör, bir rezidüel meninjiyom ve karşı hemisferde nükseden glial tümör) tüm çalışma grubu herhangi bir tıbbi veya cerrahi tedavi almadan önce değerlendirilmiştir. Çalışma için kurumsal gözden geçirme kurulu onayı, ayrıca her hastadan yazılı bilgilendirilmiş olur alınmıştır.

İnceleme öncesi kontrast madde uygulanması için yedi yaş üzerindeki her hastanın önkol toplardamarlarından birine 18 veya 20 G bir kateter yerleştirilmiştir. Görüntüleme için 3T MR cihazı (Magnetom Allegra; Siemens Medical Systems, Erlangen, Almanya) kullanılmıştır. Konvansiyonel MR incelemesinden sonra (aksiyel T1, T2 ve FLAIR; koronal T2-ağırlıklı görüntüler), bolus tarzı gadopentetat dimeglumin (Magnevist; Schering, Berlin, Almanya) uygulanmış ve ilk geçiş sırasında dinamik, kontrastlı, T2 ağırlıklı, gradyan eko (GRE), eko-planar görüntüleme (EPI) yapılmıştır. Son olarak, kontrast sonrası aksiyel, koronal ve sagital T1-ağırlıklı görüntüler çekilmiştir. Şu parametrelerde yağ baskılı T2- ağırlıklı EPI kullanılarak PWI elde edilmiştir: tekrar zamanı (TR): 1430 msn; eko zamanı (TE): 46 msn; görüntüleme alanı (FOV): 230 x 230 mm; kesit kalınlığı: 5 mm; kesit aralığı: 10 mm; matriks: 128 x 256. Tümörün yeri ve boyutları ile perfüzyon MR incelemesinin tarama alanı T2-ağırlıklı MR görüntüleri üzerinde belirlenmiştir. Elli çok kesit serisi 15 kesit haline getirilmiştir. İlk beş kazanım kontrast madde uygulamadan önceki bazal durumu belirlemek için kullanılmıştır. Beşinci kazanımdan sonra kontrast madde (0.1 mmol/kg) otomatik bir enjektör (Medrad, Pittsburgh, ABD) yardımıyla yedi yaş üzerindeki hastalara saniyede 5 mL, altındaki hastalara ise 1-2 mL hızında verilmiştir. Son olarak aynı miktarda serum fizyolojik kontrast madde ile aynı hızda uygulanmıştır.

Çalışma grupları
Volümetrik rezeksiyon veya biyopsi yapılan 39 hastada tümör tanısı histopatolojik olarak doğrulanmıştır. Altı hasta cerrahi uygulanmadan iki ila dört yıl izlenmiştir. Bu hastalarda tanı MR bulguları ve klinik takip sonucunda konmuştur.
1. Yüksek dereceli nöroepitelyal (NE) tümörler (n=13): Tüm hastalarda patoloji tanısı total rezeksiyon veya biyopsi ile konmuştur (sekiz glioblastoma multiforme, iki derece üç glial tümör, bir derece üç oligodendrogliom ve iki PNET).
2. Düşük dereceli NE tümörler (n=13): Oniki hastada patoloji tanısı total rezeksiyon veya biyopsi ile konmuştur (yedi düşük dereceli astrositom, bir solid pilositik astrositom, üç derece iki oligodendrogliom, bir disembriyoblastik nöroektodermal tümör, ve bir gangliyogliom). Son hastanın tümöründe dört yıllık takip süresince klinik ve radyolojik yönden bir ilerleme görülmedi. Dolayısıyla bu hasta da düşük dereceli gruba dahil edildi.
3. Meninjiyomlar (n=10): Dokuz hastada patoloji tanısı vardı (yedisi derece 1, ikisi derece 2). Son hastada tanı klinik ve radyolojik bulgular ve takiple konmuştur.
4. Metastazlar (n=5): Hastaların tümünde patolojik olarak ispatlanmış primer bir tümör mevcuttur; ancak yalnızca iki hastaya cerrahi uygulanmıştır. Dört hastada çok sayıda lezyon mevcuttur.
5. Diğerleri (n=4): Patolojik inceleme ile tanı konan bir hemanjiyoblastom ve iki medulloblastom olgusu farklı biyolojik karakterleri dolayısıyla diğer tümör grupları arasında yer almamıştır. Bir hastada pilositik astrositom ile uyumlu olacak şekilde mural bir nodül içeren kistik bir lezyon vardı. Bu tümör hemanjiyoblastomdan ayırt edilemeyeceğinden düşük dereceli glial tümörler arasında yer almamıştır. Bu gruptaki tümörler çalışma grubunun dışında bırakılmayarak elde edilen veriler morfolojik analizde ve bağıntı incelemesinde kullanılmıştır.

Veri işleme
Bu çalışmadaki verilerin işlenmesi cihazın üreticisi olan firmanın temin ettiği çalışma istasyonundaki ticari yazılım (perfüzyon yazılımı, Leonardo çalışma istasyonu, Siemens, Almanya) aracılığıyla yapılmıştır. CBV haritası dinamik görüntü setlerinden piksel temelinde hazırlanmıştır. Başlangıçtaki noktaları temsil eden bir örnek seçilmiş ve her piksel için ölçülen sinyal yoğunluğunun ortalaması hesaplanmıştır (So). Kontrast madde (gadopentetat dimeglumin) relaksasyon hızının değişimi (ΔR2*) ile orantılıdır. Bu değer sinyalden yola çıkarak şu formülle hesaplanır (23): ΔR2*=[-ln (St/ So)/TE], St t zamanındaki pikseldeki sinyal yoğunluğunu, So kontrasttan önceki sinyal yoğunluğunu, TE ise eko zamanını gösterir. CBV haritası kinetik prensipleri doğrultusunda her vokselden bolusun ilk geçişindeki nispi konsantrasyonların (ΔR2*) bütünleştirilmesi ile oluşturulur (24-26). Bolusun ilk geçişinin başlangıç ve sonu manuel olarak seçilen referans voksellerdeki zaman-sinyal yoğunluğu eğrileri üzerinden hesaplanır.

Bu çalışmada arteryel girdi işlevi (AIF) orta serebral arterin M2 bölümü üzerine manuel olarak 20 x 20 piksel boyutlarında bir ilgi alanı (ROI) kutusu yerleştirilerek elde edilmiştir. AIF kontrast enjeksiyonu sonrasında en erken ve en geç relaksasyonu içeren piksellerin elle seçilmesinden sonra otomatik olarak hesaplanır (27). Arterlerdeki kontrast maddenin gri cevher kapillerlerindekine göre daha yüksek konsantrasyonlarda bulunması ile uyumlu olmak üzere erken ve geç sinyal değişiklikleri en uygun AIF olarak bulunmuştur (22).

Doku yanıtı işlevini elde etmek üzere AIF ölçülen doku konsantrasyonu- zaman eğrisinden çıkarılmıştır. Ortalama geçiş zamanı (MTT) haritaları doku yanıtı işlevi altındaki alanı yüksekliklere göre bölerek elde edilmiştir (28). Daha sonra doku konsantrasyonu- zaman eğrisinin altında kalan alandan elde edilen CBV değerleri MTT ile bölünerek CBF değerleri hesaplanmıştır. CBF değerlerinin sayısal karşılıklarının bütünleştirilmesi sonucunda CBF haritaları oluşturulmuştur. CBV ve CBF haritalarına örnekler Şekil 1 ve 2’de sunulmuştur. Yüksek mikrovaskülarizasyon endeksini göstermek üzere bir tümörün solid bölümlerinin en yüksek renk seviyeleri yarı otomatik olarak elde edilen bu CBV ve CBF haritalarından elde edilmiştir. Daha sonra en yüksek renk düzeyinin üzerine manuel olarak yuvarlak bir ROI yerleştirilerek ölçümler yapılmıştır.

ROI boyutu tümörün boyutları ve heterojenitesi ile bağlantılıdır, ancak her bir ROI en az 18 piksel içermektedir. Dinamik, kontrastlı T2*PW görüntülerden elde edilen CBV ve CBF haritaları mutlak değil, nispi değerler verdiğinden bu çalışmada hastaların karşılaştırılması için bir iç standart kullanılmıştır. İç standart olarak karşı hemisferdeki normal beyaz cevher kullanılmıştır. Nispi CBV (rCBV) ve nispi CBF (rCBF) değerlerini hesaplamak için tümör ROI ölçümünün beyaz cevher ROI ölçümüne oranı elde edilmiştir. Amaç tümörün en fazla perfüzyon bulunan bölümünü saptamak olduğundan tümörün en yüksek renk seviyesinde saptanan üç hesaplamanın en yüksek değeri nihai rCBV ve rCBF olarak kabul edilmiştir. Ölçümler yüksek dereceli glial tümörler ve metastazlarda tümör çevresi bölgelerde tekrarlanmıştır. Peritümöral bölge tümörün kontrastlanan bölümünün bitişiğindeki kontrastlanmayan ve T2 ağırlıklı görüntülerde hiperintens olarak görülen bölge olarak tanımlanmıştır. Düşük ve yüksek dereceli NE tümörler, yüksek dereceli NE tümörler ve meninjiyomlar ve yüksek dereceli NE tümörler ve metastazlardaki rCBV ve rCBF ölçümlerinin karşılaştırılması için Mann-Whitney U testi kullanılmıştır. Yüksek dereceli NE tümörlerle metastazlardaki peritümöral rCBV ve rCBF ölçümleri de karşılaştırılmıştır. Kırkbeş tümörün tamamında rCBV ve rCBF ölçümleri arasındaki ilişki Spearman derecelendirme korelasyonu ile incelenmiştir.

Bulgular
Bu çalışmada kullanılan kontrast maddeler veya kontrastın hızlı enjeksiyonu ile ilişkili hiçbir yan etki görülmemiştir. Her ne kadar T2*GRE EPI tekniği duyarlılık artefaktlarından etkilenmekteyse de, arka fossa tümörleri de dahil olmak üzere tüm lezyonlarda rCBV ve rCBF hesaplamalarını yapabilecek kalitede görüntüler elde edilmiştir. Kırk beş hastadan 39’u ameliyat edilmiş, geri kalan altısında ise dört yıla kadar uzayan süreç boyunca klinik ve radyolojik takiple tanı konmuştur. Tüm tümörlerin rCBV ve rCBF ölçümleri hastaların yaşları ve cinsiyetleri ile beraber Tablo 1’de sunulmuştur. Tablo 2’de cMRG bulgularının karşılaştırılması perfüzyon haritaları ile sunulmaktadır. Tümörlerin kontrastlanan bölümlerinde genellikle yüksek rCBV ve rCBF değerleri görülmekle birlikte, kontrastlanmayan bölümlerinde de bir perfüzyon anormalliği bulunmaktadır. Yüksek dereceli iki NE tümörün kontrastlanmayan bölümlerinde perfüzyon değerlerinin arttığı saptanmıştır.

Tümör gruplarının rCBV ve rCBF değerlerinin dağılımları Şekil 5 ve 6’da gösterilmiştir. Tüm tümör gruplarının (yüksek dereceli NE tümörler, düşük dereceli NE tümörler, metastazlar ve meninjiyomlar) ortalama rCBV ve rCBF değerleri her grup için hesaplanmıştır. Gözlemlenen rCBV ve rCBF değerleri sırasıyla sunulmuştur. Yüksek dereceli NE tümörler ve metastazlardaki peritümöral rCBV ölçümleri Tablo 5’te sunulmuştur. Düşük dereceli NE tümörlerle (ortalama 2.53±1.05) yüksek dereceli NE tümörlerin (ortalama 6.79±3.17) rCBV değerleri arasındaki fark istatistiksel açıdan anlamlıydı (p<0.05). Benzer şekilde düşük dereceli NE tümörlerin rCBF değerleri (ortalama 2.05±1.05) yüksek dereceli NE tümörlerden (ortalama 4.93±1.91) anlamlı derecede düşüktü (p<0.05). Yüksek dereceli NE tümörlerle meninjiyomlar karşılaştırıldığında, yüksek dereceli NE tümörlerin ortalama rCBV ve rCBF değerleri (sırasıyla, 6.79±3.17 ve 4.93±1.91) ile meninjiyomlarınkiler (sırasıyla, 9.37±1.05 ve 6.55±2.62) arasında anlamlı fark bulunmamıştır (p>0.05). Tablo 2 (devamı). Konvansiyonel kontrastlı MR görüntüleme ve renkli beyin kan akımı (CBV) haritaları Tümör Yerleşim Konvansiyonel MR bulguları CBV haritaları 31 Metastaz, akciğer Sol temporal Heterojen yoğun nodüler kontrastlanma Heterojen yüksek CBV, periferik ödemde çok düşük CBV 32 Meninjiyom Sol parietooksipital konveksite Homojen yoğun kontrastlanma Homojen yüksek CBV 33 Meninjiyom Sağ frontal taban Homojen yoğun kontrastlanma Homojen yüksek CBV 34 Meninjiyom ** Sol frontal parafalsiyan Homojen yoğun kontrastlanma ve kalsifikasyon Homojen yüksek CBV 35 Meninjiyom, derece 2 Sol infratentoryal Homojen yoğun kontrastlanma Homojen yüksek CBV 36 Meninjiyom, derece 2 Sağ frontal konveksite Homojen yoğun kontrastlanma Homojen yüksek CBV 37 Meninjiyom Arka fossa, sigmoid dura Homojen yoğun kontrastlanma Homojen yüksek CBV 38 Meninjiyom Sağ parafalsin Homojen yoğun kontrastlanma Homojen yüksek CBV 39 Meninjiyom Sol sfenoid kanat Homojen yoğun kontrastlanma Homojen yüksek CBV 40 Meninjiyom Sol anterior temporal Homojen yoğun kontrastlanma ve nokta tarzı kalsifikasyonlar Homojen yüksek CBV 41 Meninjiyom Olfaktor oyuk Homojen yoğun kontrastlanma Homojen yüksek CBV 42 Hemanjiyoblastom Beyin sapı ve talamus Kistik lezyon ile kontrastlanan mural nodül Çok düşük CBV kist içinde yüksek CBV mural nodül 43 Medulloblastom Serebellar vermis Heterojen kontrastlanma ve kistik bileşenler Heterojen düşük CBV ile kistik bileşenlerde çok düşük CBV 44 Medulloblastom Dördüncü ventrikül Heterojen hafif kontrastlanma Heterojen orta CBV 45 Pilositik astrositom

Tartışma
İnsan beyin tümörleri üzerine yapılan araştırmalarda daima damarlanma artışının malignensi ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. En sık rastlanan primer beyin tümörleri olan astrositomlar üzerinde yapılan çalışmalarda yüksek dereceli tümörlerde neovaskülarite, düzensiz damar ağları ve arteryovenöz şantların sık görüldüğü saptanmıştır (8, 9). Dolayısıyla astrositomlarda tümör vaskülarizasyonunun operasyondan önce saptanması malignensi ve proliferatif potansiyel hakkında fikir yürütülmesini sağlayabilir, tedavi planı ve stereotaktik biyopsiyi yönlendirebilir (29, 30). Yıllarca tümör damarlanmasını değerlendirmek için konvansiyonel anjiyografik yöntemler kullanılmıştır. Ancak girişimsel olmaları ve mikrovaskülarizasyon hakkında yeterince bilgi sağlamamaları nedeniyle tümör değerlendirmesi için çok uygun değillerdir.

EPI gibi çok hızlı MRG tekniklerinin geliştirilmesi ile birlikte beyin tümörlerinin mikrovaskülaritesi PWI ile değerlendirilmeye başlanmıştır. Perfüzyon MRG tarafından sağlanan CBV haritalarının doku mikrodolaşımı hakkında bilgi verdiği gösterilmiştir. Bu şekilde yalnızca kapiller neovaskülarizasyon varlığı saptanmamakta, nispi ölçümler de yapılabilmektedir (23, 31-32). Aronen ve arkadaşları spin-eko EPI tekniği ile elde edilen rCBV değerlerinin glial tümörlerin histopatolojik vaskülarite derecesi ile iyi bağlantı gösterdiğini bildirmişlerdir.

Ayrıca, tümör kontrastlanması, ödem, heterojenite, nekroz, kistler, kanama, kitle etkisi ve tümör sınırlarının iyi belirlenememesi gibi cMRG bulgularının hiçbirinin tek başına tümör derecesi ile ilişki göstermediğini saptamışlardır (10). Malign tümörlerde besleyici arterler ve boşaltıcı venler gibi geniş neovasküler yapılara ek olarak geniş kapillerler de vardır. GRE EPI tekniğinde kapillerlerdeki toplam kan hacmini temsil eden ve yaklaşık olarak tüm damarları eşit ağırlıkta gösteren hemodinamik haritalar oluşturulur (33). Sugahara ve arkadaşları ile Donahue ve arkadaşları GRE EPI tekniği ile elde edilen rCBV değerleri ile tümörlerin histopatolojik ve anjiyografik vaskülarite dereceleri arasında paralellik bulunduğunu göstermişlerdir (12, 34). Biz bu çalışmada spin-eko görüntüleme yerine gradyan eko görüntülemeyi tercih ettik.

Her ne kadar düşük ve yüksek dereceli glial tümörlerin rCBV ve rCBF değerleri arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir fark bulunduysa da, derece 3 ve derece 4 tümörler arasında bu tür bir fark yoktur (10-12, 35). Bu çalışmaya orijinine bakılmaksızın bütün NE tümörler dahil edilmiştir. NE tümörler düşük ve yüksek dereceli olmak üzere iki gruba ayrılmıştır. Astrositom dışındaki NE tümörlerde mikrovaskülarizasyonun anlamı iyi bilinmemekle birlikte WHO sınıflaması tüm NE tümörleri aralarında mikrovaskülarizasyonun da bulunduğu pek çok kritere göre derecelendirmiştir (36). Düşük ve yüksek dereceli NE tümörler arasında rCBV ve rCBF değerleri açısından anlamlı derecede fark bulunduğundan, bu çalışma mikrovaskülarizasyonun astrositom dışındaki NE tümörler için de önemli olabileceğini düşündürmektedir. Kontrastlı T1 ağırlıklı MR görüntülerde orta ila ileri derecede kontrastlanma gösteren 12 tümörden dördünde (%33) kontrast sonrası en fazla kontrastlanma gösteren alanla CBV ve CBF haritalarında en yüksek renk değerine sahip alan arasında bir uyumsuzluk göze çarpmıştır. Bu uyumsuzluğun görüldüğü olgulardan ikisinde en kuvvetli kontrastlanmanın görüldüğü alan perfüzyon haritalarında en yüksek renk değerine sahip alandan daha geniş olarak bulunmuştur.

Bu durum vasküler hiperplazi alanının T1 ağırlıklı kontrastlı MR incelemesinde en yoğun kontrastlanma gösteren alandan daha küçük olduğunu düşündürür ve kontrastlanmanın vasküler hiperplazi olsun olmasın, kan-beyin bariyerindeki değişiklikler sonucu ortaya çıkması ile açıklanabilir (6). Diğer iki tümörün CBV ve CBF haritalarında kontrastlanmayan bölümlerde perfüzyon artışı saptanmıştır. Yüksek ve düşük dereceli glial tümörlerle 1.5 T MR tarayıcılarıyla yapılan çalışmalarda elde edilen ortalama rCBV ve rCBF değerleri bizim sonuçlarımızla uyumludur (10-12, 22, 35, 37). Bizim çalışmamızda düşük dereceli tümörlerin ortalama rCBV ve rCBF değerleri önceki çalışmalara göre daha yüksektir. Oligodendrogliomların rCBV değerlerinin düşük dereceli astrositomlardan daha yüksek olduğu bilindiğinden, bizim çalışmamızdaki hafifçe yüksek değerlerin oligodendrogliom gibi astrositom dışı tümörlerin dahil olmasının sonucu olduğu düşünülebilir (38, 39). Law ve arkadaşlarının bir çalışmasında erişkinlerde PNET ve yüksek dereceli glial tümörlerin rCBV değerleri arasında belirgin bir fark bulunmadığı saptanmıştır (40). PNET için rCBV değerlerinin düşük dereceli glial tümörlerden yüksek olduğu bilinmektedir. Bu çalışmada PNET bulunan pediatrik yaş grubundaki iki hastanın CBV değerleri de yüksek bulunmuştur (5.30 ve 12.73). Spampinato ve arkadaşları anaplastik oligodendrogliomların rCBV ölçümlerini düşük dereceli oligodendrogliomlardan belirgin derecede yüksek bulmuşlardır (41).

Gerek önceki çalışmalar, gerekse bizim çalışmamız astrositom dışında oligodendrogliom gibi bazı başka NE tümörlerde de mikrovaskülarizasyonun derecesinin belirlenmesinde perfüzyon ağırlıklı görüntülemenin rol oynadığını göstermektedir. Agresif özellikleri ve histopatolojik derecelerine rağmen iki arka fossa tümöründen birinde rCBV ve rCBF değerleri düşük bulunmuştur (sırasıyla, 1.67 ve 1.06). Diğer olgunun rCBV ve rCBF değerleri düşük-orta düzeydedir (sırasıyla, 3.59 ve 1.58). Bildiğimiz kadarıyla medulloblastomların perfüzyon MR bulguları ile ilgili daha önce bir yayın yapılmamıştır. Bizim çalışmamızda yüksek dereceli NE tümörlerle metastazlar arasında rCBV veya rCBF değerleri açısından istatistiksel anlamlı bir fark saptanmamıştır; ancak yüksek dereceli NE tümörlerin peritümöral rCBV ölçümleri metastazlardan anlamı derecede yüksek bulunmuştur. Bu bulgu diğer çalışmalarla ve Law ve arkadaşları ile Chiang ve arkadaşlarının 3T MR sistemleri ile yaptığı çalışmalarla uyumludur (18, 19).

Bu bulgu primer tümör çevresindeki yüksek T2 sinyal yoğunluğunun hücresel infiltrasyonu temsil edebileceğini, metastazda ise kapiller permeabilite değişikliklerine bağlı sıvı birikimini gösterdiğini düşündürmektedir (42). Bu nedenle perfüzyon ağırlıklı görüntülemenin klinik uygulamada primer tümörlerle metastazların ayırt edilmesinde kullanılabileceğini düşünüyoruz. Perfüzyon ağırlıklı görüntüleme meninjiyomların değerlendirilmesinde, yani embolizasyon öncesi ve sonrası damarlanmanın saptanması için kullanılır (43, 44). Bizim çalışmamızdaki meninjiyomların rCBV değerleri muhtemelen kan-beyin bariyerinin yokluğunda akışa bağlı olarak geniş bir aralıkta değişkenlik göstermesine rağmen (2.49-27.41), yüksek dereceli NE tümörlerle meninjiyomlar arasında rCBV değerleri açısından istatistiksel anlamlı bir fark saptanmamıştır. Meninjiyomlar ekstraaksiyel hipervasküler tümörlerdir. Hem iç, hem de dış karotid arterden kanlanırlar. Kanbeyin bariyerinin yokluğunda besleyici arterlerin geçirgenliği yüksektir.

Fark istatistiksel anlamlılık göstermese de meninjiyomların tüm tümör gruplarının içerisinde en yüksek rCBV ve rCBF değerleri göstermesi şaşırtıcı değildir. Bizim çalışma grubumuz heterojen histopatolojik tümör tipleri içermektedir. Bu çalışmadaki en önemli sınırlılıklar çalışma grubunun heterojenitesi ve altı hastada histopatolojik tanı ve kesin tümör derecesinin bilinmemesidir. Her ne kadar çalışmadaki astrositom dışındaki tümörlerin sayısı azsa da, düşük ve yüksek dereceli tümörlerin sayısı eşittir. Daha yüksek çözünürlük ve daha hızlı görüntüleme sağlayan yüksek Tesla MR sistemleri beyin tümörlerinin perfüzyon ağırlıklı görüntülemesi için uygundur; ancak yüksek Tesla MR tarayıcılarıyla beyin tümörleri üzerinde yapılmış fazla sayıda çalışma yoktur. İleriki çalışmalarda daha fazla sayıda hastaya ve NE tümörlerin histopatolojik özellikleri ile görüntüleme bulguları arasında bağlantının daha iyi araştırılmasına gerek vardır.

Dinamik, kontrastlı perfüzyon ağırlıklı görüntüleme cMRG ile elde edilemeyecek fizyolojik bilgi sağlar. Perfüzyon ağırlıklı görüntüleme pozitron emisyonu tomografisi (PET) ve tek foton emisyonu bilgisayarlı tomografisi (SPECT) ile karşılaştırıldığında daha hızlı, daha ucuz, daha yaygın ve daha yüksek çözünürlüklü bir yöntemdir. Beyin tümörlerinin gerek ameliyat öncesi değerlendirmesinde, gerek derecelendirmesinde, gerekse tedaviden sonraki izleminde tercih edilen yöntem haline gelebilir.

Kaynaklar
1. Petrella JR, Provenzale JM. MR perfusion imaging of the brain: techniques and applications. AJR Am J Roentgenol 2000; 175:207–219.
2. Cha S, Knopp EA, Johnson G, Wetzel SG, Litt AW, Zagzag D. Intracranial mass lesions: dynamic contrast-enhanced susceptibility- weighted echo-planar perfusion MR imaging. Radiology 2002; 223:11–29.
3. Keston P, Murray AD, Jackson A. Cerebral perfusion imaging using contrast-enhanced MRI. Clin Radiol 2003; 58:505–513.
4. Law M, Oh S, Babb JS, et al. Low grade gliomas: dynamic susceptibility-weighted contrast-enhanced perfusion MR imaging- prediction of patient clinical response. Radiology 2006; 238:658–667.
5. Provenzale JM, Mukundan S, Barboriak DP. Diffusion-weighted and perfusion MR imaging for brain tumor characterization and assessment of treatment response. Radiology 2006; 239:632–649.
6. Brant-Zawadski M. Pitfalls of contrast enhanced imaging in the nervous system. Magn Reson Med 1991; 22:243–248.
7. Daumas-Duport K, Sheithauer B, O’Fallon J, Kelly P. Grading of astrocytomas: a simple and reproducible method. Cancer 1988; 62:2152–2165.
8. Folkman J. Seminars in medicine of the Beth Israel Hospital, Boston: clinical applications of research on angiogenesis. N Engl J Med 1995; 333:1757–1763.
9. Plate KH, Breier G, Weich HA, Risau W. Vascular endothelial growth factor is a potential tumour angiogenesis factor in human gliomas in vivo. Nature 1992; 359:845–848.
10. Aronen HJ, Gazit EI, Louis DN, et al. Cerebral blood volume maps of gliomas: comparison with tumor grade and histologic findings. Radiology 1994; 191:41–51.
11. Knopp EA, Cha S, Johnson G, et al. Glial neoplasms: dynamic contrast enhanced T2* weighted MR imaging. Neuroradiol 1999; 211:791–798.
12. Sugahara T, Korogi Y, Kochi M, et al. Correlation of MR imaging-determined cerebral blood volume maps with histologic and angiographic determination of vascularity of gliomas. AJR Am J Roentgenol 1998; 171:1479–1486.
13. Wong JC, Provenzale JM, Petrella JR. Perfusion MR imaging of brain neoplasms. AJR Am J Roentgenol 2000; 174:1147– 1157.
14. Sugahara T, Korogi Y, Tomiguchi S, et al. Posttherapeutic intraaxial brain tumor: the value of perfusion sensitive contrastenhanced MR imaging for differentiating tumor recurrence from non-neoplastic contrast-enhancing tissue. AJNR Am J Neuroradiol 2000; 21:901–909.
15. Cha S, Pierce S, Knopp EA, et al. Dynamic contrast-enhance T2*-weighted MR imaging of tumefactive demyelinating lesions. AJNR Am J Neıroradiol 2001; 22:1109– 1116.
16. Ernst TM, Chang L, Witt MD, et al. Cerebral toxoplasmosis and lymphoma in AIDS: perfusion MR imaging experience in 13 patients. Radiology 1998; 208:663–669.
17. Erdogan C, Hakyemez B, Yildirim N, Parlak M. Brain abscess and cystic brain tumor: discrimination with dynamic susceptibility contrast perfusion-weighted MRI. J Comput Assist Tomogr 2005; 29:663–667.
18. Law M, Cha S, Knopp EA, Johnson G, Arnett J, Litt AW. High-grade gliomas and solitary metastasis: differentiation by using perfusion and proton spectroscopic MR imaging. Neuroradiology 2002; 222:715– 721.
19. Chiang CI, Kuo YT, Lu CY, et al. Distinction between high-grade gliomas and solitary metastasis using peritumoral 3-T magnetic resonance spectroscopy, diffusion, and perfusion imagings. Neuroradiol 2004; 46:619–627.
20. Bulakbasi N, Kocaoglu M, Farzaliyev A, Tayfun C, Ucoz T. Somuncu I. Assessment of diagnostic accuracy of perfusion MR imaging in primary and metastatic solitary brain tumors. AJNR Am J Neıroradiol 2005; 26:2187–2199.
21. Wetzel SG, Cha S, Law M, et al. Preoperative assessment of intracranial tumors with perfusion MR and a volumetric interpolated examination: a comparative study with DSA. AJNR Am J Neroradiol 2002; 23:1767–1774.
22. Shin JH, Lee HK, Kwun BD, et al. Using relative cerebral blood flow and volume to evaluate the histopatologic grade of cerebral gliomas: preliminary results. AJR Am J Roentgenol 2002; 179:783–789.
23. Rosen BR, Belliveau JE, Vevea JM, Brady TJ. Perfusion imaging with NMR contrast agents. Magn Reson Med 1990; 14:249–265.
24. Villringer A, Rosen BR, Belliveau JW, et al. Dynamic imaging with lantanide chelates in normal brain: contrast due to magnetic susceptibility effects. Magn Reson Med 1988; 78:41–55.